Conocé por qué las pruebas no son siempre eificientes.
La idea de que las pruebas de detección pueden ser inútiles o, peor aún, dañinas, quizá le parezca un disparate: después de todo, los cánceres de menor tamaño son más fáciles de extirpar, conllevan menos riesgo de propagarse a otras partes del cuerpo, y de esta propagación (metástasis) depende en gran medida su malignidad. Sin duda es posible que un tumor localizado cause estragos: en el cerebro, por ejemplo, puede hacer daño si al crecer comprime el tejido sano contra el cráneo. Aun así, la mayoría de los cánceres amenaza la vida sólo cuando algunas de sus células se desprenden y viajan por la sangre o la linfa a otro punto del cuerpo. Cuando esto ocurre, la extirpación del tumor ya no cura, y ni la quimioterapia más agresiva puede exterminar las células malignas errantes.
Los médicos creían que un tumor debía alcanzar cierto tamaño antes de poder hacer metástasis, “pero hoy sabemos que no siempre es así”, señala el doctor Barnett S. Kramer, director asociado de prevención de enfermedades de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. “Algunos tumores se propagan pronto”, cuando constan de unos cuantos millones de células; parece mucho, pero en esa fase miden menos que el punto final de este párrafo, tamaño insuficiente para que los detecte la mayoría de las pruebas diagnósticas. Una vez que crecen lo suficiente para aparecer en una prueba, ya se han diseminado.
“El otro lado de la moneda muestra que muchas pruebas revelan cánceres que jamás darán molestias y que pueden dejarse sin tratar. Este hecho contradice casi todo lo que creíamos saber del cáncer —explica Kramer— porque nuestro conocimiento se basaba en los tumores graves. Si se compara la amplia diversidad de cánceres con un iceberg, los que causan síntomas representan sólo la porción que sobresale del agua, y durante la mayor parte de la historia fueron los únicos de los que aprendimos algo”.
Los estudios diagnósticos nos permiten ver bajo el agua y descubrir los tumores aún asintomáticos. Damos por hecho que terminarán causando síntomas, pero cada vez hay más pruebas de que no siempre ocurre así. Por ejemplo, en los Estados Unidos, en autopsias practicadas a mujeres de todas las edades fallecidas por causas ajenas al cáncer de mama, se observó que casi nueve por ciento tenían un CDIS?no diagnosticado.
En Dinamarca, donde la mamografía no es tan común, las autopsias realizadas a mujeres de mediana edad revelaron que un 39 por ciento tenía cáncer mamario sin detectar. Otros estudio realizado en 1989, agrega Welch, demostró que el 60 por ciento de los hombres mayores de 60 años tiene cáncer de próstata sin saberlo, si bien sólo tres por ciento de la mortalidad masculina se debe a esta causa. Por lo tanto, las pruebas de detección dan la alarma por cánceres sin importancia o por otros que sanarán solos (pues los hay que desaparecen espontáneamente).
Se sospechaba que Brandon Connor, hoy de siete años, tenía cáncer antes de nacer. El embarazo fue difícil y su madre, Kristin, abogada de 35 años, se sometía frecuentemente a ultrasonografías. Una de ellas reveló algo que parecía un tumor en la columna del feto. El diagnóstico tentativo fue neuroblastoma, un cáncer del sistema nervioso.
El neuroblastoma puede ser de dos tipos: uno de ellos mortal, pero sin una biopsia (muy arriesgada en esas circunstancias) era imposible saber si se trataba de este cáncer, y menos de qué tipo. La familia Connor optó por observar si el tumor crecía. Los médicos pronosticaron que, en el mejor de los casos, se reduciría durante el primer año de vida del chico. No fue así. Al cumplir dos años, Brandon ya se había sometido a más de 12 imágenes por resonancia magnética.
Al final los médicos recomendaron a los Connor la cirugía, pero la víspera de la operación el cirujano pidió una última tomografía, y resultó que el neuroblastoma había desaparecido. “No podíamos creerlo”, dice Kristin. En la actualidad, los médicos saben que muchos neuroblastomas sanan espontáneamente en los primeros años de vida.
“La gente nos decía que diéramos gracias a Dios de que el ultrasonido lo hubiera detectado”, cuenta Kristin, pero al recordar los años de angustia aclara: “En retrospectiva, más bien me parece una maldición”.
Efectos secundarios del diagnóstico:
Dejemos de lado el hecho de que un tratamiento innecesario del cáncer representa un tremendo gasto tanto para nuestro presupuesto como para el Estado. “Muchos oncólogos saben que algunos de sus pacientes han sufrido graves efectos secundarios, y aun la muerte, a causa de un tratamiento que quizá no necesitaban”, afirma el doctor William C. Black, del Centro Médico Dartmouth-Hitchcock. Desde luego, nadie prescribe tratamientos superfluos intencionalmente, pero como suele ser difícil determinar si un paciente requiere o no atención, para algunos profesionales es preferible pecar por exceso antes que por defecto.
Tomemos el caso de George Brown, a quien le diagnosticaron cáncer de próstata en 2008, cuando tenía 75 años y aún ejercía de abogado en Denver. Su médico le recetó el medicamento Lupron para bloquear la secreción de testosterona, hormona que muchos cánceres de próstata necesitan para crecer. “Yo no sabía que este fármaco es una castración química —recuerda—. Caí en una depresión extrema, me venían accesos de frío y de calor; lloraba por todo”. La radioterapia le lastimó el recto y le produjo incontinencia urinaria y fecal. Dentro de poco tendrá que tomar otro bloqueador de testosterona.
A pesar de todo, Brown cree que el tratamiento le salvó la vida, lo que por desgracia no es posible confirmar en casos particulares como el suyo. Lo cierto es que a la mayoría de los hombres a quienes se le diagnostica este cáncer se los somete a tratamientos invasivos, pese a que las estadísticas indican que muchos podrían optar sin peligro por una “espera vigilante”: observar la evolución del cáncer con mediciones del APE, y tratarlo sólo si empieza a crecer con rapidez.
¿SALVAN VIDAS LAS PRUEBAS?
Para muchas personas, incluso efectos secundarios graves como los que sufrió Brown valdrían la pena si el riesgo de morir de cáncer se redujera: no olvidemos que esta es la finalidad de las pruebas de detección. Sin embargo, sólo el Papanicolaou lo ha logrado. Según la American Cancer Society, entre 1955 y 1992, esta prueba redujo en un 74 por ciento la mortalidad por cáncer cervicouterino, que ha ido cayendo año tras año. Ninguna otra prueba ha logrado tanto.
No está claro si la medición del APE ha abatido de manera considerable la mortalidad por cáncer prostático. Entre 1975 y 2005, en los Estados Unidos, la mortalidad disminuyó de 31 a 24,6 por cada 100.000 hombres. Aunque es una disminución importante, muchos expertos dudan que deba atribuirse totalmente a la prueba, sobre todo si se considera el resultado de un “experimento natural” ocurrido en Seattle, Washington, y en el estado de Connecticut a fines de los 80.
Entre 1988 y 1990, en Seattle, los pacientes del sistema de salud de los Estados Unidos recurrieron cinco veces más que los de Connecticut a la medición de APE, y también se sometieron en mayor proporción a cirugía y radioterapia por cáncer de próstata. Sin embargo, un seguimiento realizado hasta 1997 reveló que la mortalidad por cáncer de próstata era igual en ambos grupos.
“Medirse el APE parece sensato, pero es ineficaz”, explica el doctor Nortin M. Hadler, profesor de medicina de la Universidad de Carolina del Norte.
La utilidad de la mamografía también es menor de lo que suponen muchos pacientes y médicos. Aunque su eficacia se ha discutido acaloradamente, un análisis efectuado en 2005 indica que reduce sólo en un 15 por ciento la morta- lidad por cáncer mamario. En otras palabras, una mujer de 60 años que se hace una mamografía por año reduce de 0,7 a 0,6 por ciento su riesgo de morir de dicho cáncer en la próxima década.
La colonoscopia (observación del colon con un endoscopio) también permite al médico extirpar los pólipos (tumores que pueden volverse cancerosos) que encuentre. Los cálculos más favorables indican que esta técnica reduce la mortalidad por cáncer de colon hasta en un 60 por ciento, pero no lo sabemos con certeza por falta de estudios. La reducción parece enorme, hasta que se considera que el riesgo de morir de cáncer colorrectal es bastante pequeño: en las mujeres es de 2,1 por ciento y en los hombres, de 2,3 por ciento. Abatir en un 60 por ciento un riesgo de 2,3 por ciento significa que éste se reduce a 0,9 por ciento; un beneficio innegable, pero quizá no lo bastante grande para compensar las desventajas.
¿HAY QUE HACERSE O NO LAS PRUEBAS?
La respuesta depende de muchos factores, entre ellos su edad, qué enfermedades padece y qué aspecto de la salud valora más. El doctor Dennis Fryback formó parte del Comité de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, un panel de expertos para emitir recomendaciones sobre las pruebas de detección. Aunque el comité aconseja a las personas de entre 50 y 75 años practicarse una colonoscopia cada diez años, Fryback, de 61, considera que en su caso la prueba es innecesaria.
Opina así, entre otras cosas, porque no tiene antecedentes familiares de cáncer de colon. Si los tuviera, su riesgo de padecerlo sería mayor, al igual que sus probabilidades de beneficiarse de la prueba. Además, sabe que para someterse a ésta hay que tomar laxantes durante el día anterior para limpiar el colon, que el procedimiento plantea el riesgo de una perforación, y que este riesgo aumenta con la edad. Fryback sopesó la posible reducción del riesgo de morir de cáncer de colon, y sus otras enfermedades. En 2008 sufrió un infarto y sospecha que morirá del corazón antes de que un pólipo del colon pueda amenazar su vida. Para él, la colonoscopia es “como un billete de lotería muy caro. Tal vez gane un poco de tiempo, pero lo más probable es que no gane nada”.
Al analizar sus probabilidades, Fryback tiene la ventaja de ser experto en la toma de decisiones médicas. Los legos conocemos mucho menos las estadísticas de salud, pero hay documentos (folletos, videos, programas interactivos de Internet y otros auxiliares para la toma de decisiones del paciente) que pueden ayudarnos a elegir la opción más conveniente. Incluso algunos incluyen entrevistas con sobrevivientes de cáncer y el uso de auxiliares para la toma de decisiones pese a que aún no es algo generalizado. De todos modos, la consulta con su médico es esencial.
Incluso, tal como hizo Suzanne Bull, la persona del comienzo de esta nota, que recurrió a una experiencia de toma de decisiones en forma de DVD antes de someterse a la radioterapia para el cáncer de mama. “Verlo me hizo mucho bien”, afirma.
Los investigadores y los médicos esperan que se desarrollen mejores pruebas de detección, capaces de distinguir entre los cánceres que deben tratarse y los que no. Mientras tanto, opinan, la decisión de someterse a los estudios debe basarse en los valores de la persona y su capacidad para afrontar la incertidumbre. “Nos da más miedo morir de una enfermedad que a manos de médicos demasiado escrupulosos”, concluye Black. Al someternos a las pruebas de detección corremos ambos riesgos.
